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紙媒体WEB媒体動画媒体プレゼン資料その他

（例）ちらし・ポスター等の販促物、新聞・雑誌広告など

商品名・掲載媒体名等

部数

掲載予定日

（例）ウェブサイト、ブログ、SNSなど

タイトル名・アカウント名等

URL等

掲載予定日

（例）ニュース、TV番組、YouTube動画、DVDソフトなど

番組名・タイトル名等

URL等

掲載予定日

（例）講習会・学会でのプレゼン資料など

講習会名・学会名等

参加者数（予定）

使用予定日

（例）講習会・学会でのプレゼン資料など

ご利用目的（ご利用品目名、ご利用予定日・期間、配布部数など）をできるだけ詳しくご記入ください。

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